骨折のリハビリ・症状・治療など整形外科学の勉強ブログ>2010年01月

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整形外科的治療

四肢の切断と再接着


四肢の切断の原因
1. 血行障害  
閉塞性血栓血管炎(TAO)Buerger病、
閉塞性動脈硬化症(ASO)
2. 腫瘍   
骨肉腫、軟骨肉腫など
3. 感染症 
ガス壊疽、破傷風、慢性骨髄炎、化膿性関節炎
4. 外傷  
広範な組織欠損
5. 先天奇形 
先天性絞扼輪症候群

6. 神経性疾患
二分脊髄、脊髄損傷


切断の離断および切断の部位決定について

1. サイム切断
脛腓骨の下部で骨を切断し、断端を踵の皮膚で覆う
断端部が膨らんで体裁のよい義足がつけいにくいが、
断端で荷重できるため便利である
2.糖尿病血管閉塞では断端が再び壊疽に陥る危険性がある
四肢の再接着およびその適応について
Microsurgeryの発達により、微小血管の縫合が可能となり、
切断肢の再接着が行われるようになった

弾性包帯による固定Soft dredding
創をガーゼで覆い、遠位から近位部に向けて、
切断肢全体に一様の圧がかかるように
弾性包帯をゆるめに巻く。簡単だが巻き方に熟練を要す。近位関節の不良肢位拘縮を起こしやすい

ギプス包帯による固定Rigid dressing
弾性包帯による固定を行った上に、全面接触するギプス包帯で固定する。断端浮腫、断端痛、幻肢痛が少なく、早期離床が可能である。ギプス包帯固定に熟練を要す

? 軟性脊椎装具(コルセット)

? 硬性脊椎装具

? 矯正用脊椎装具 ミルウォーキーとBoston Brace

? 手につけるスプリント(cock-up opponens knuckle)

整形外科的治療

人工関節とは(人工骨頭を含む)

高度の関節変形、破壊に対し人工の関節によって置換することにより
関節を再建する

適応症
変形性関節症、関節リウマチ、
 関節内骨折(大腿骨内側骨折)など

高齢者(60、70歳以上)に対して用いられる

種類(THA:TKA人工膝関節)

人工関節
(股関節、膝関節、肘関節、肩関節、足関節)

人工骨頭
骨セメントを使用するもの使用しないものがある
(二つとも使う場合がある)

セメント使用: 
術直後固定が効くが、
長期では骨が溶けていき緩くなりやすい
高齢者向きである
骨に固定する時一過性の血圧低下がみられる

セメント使わない
イボイボに骨の細胞が入ってくるBone ingrowth
若い人向きである(出血を伴う)
骨が侵入してくるまでの数ヶ月間は
関節の免荷が必要である



メリット     
除痛、関節安定性の獲得は良好

デメリット
可動域の制限などにより日常生活が一部制限
(スポーツが出来ない)

感染に弱い
経時的に痛みが出現し再置換術の必要がある
(若年者には不向きである)


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整形外科的治療

関節の手術

関節鏡視下手術

関節鏡を関節内に挿入して靭帯(ACL・PCL)
半月板修復術(血液ない。半月板縫合術)
滑膜切除(リウマチ初期や化膿性関節炎)、異物摘出
膝が多いが最近は肩(関節唇損傷、腱板断裂)、
肘、指もある
半月板は血管がないため自然修復は期待できない
(半月板縫合術)


関節固定術

骨破壊の強い関節(関節結核、リウマチ、動揺関節)や
重度の変形性関節症に用いる
DIP関節固定術や内反尖足に対する三関節固定術


滑膜切除術

比較的早期の関節リウマチ、関節結核、化膿性関節炎


ポイント
関節リウマチ :
滑膜炎が起こり、滑膜関節に障害が起きる
マクロファージが活動し滑膜を食べてしまう
関節の破壊が起きる。
手術は早めに(滑膜切除術)
滑膜は A細胞(食細胞に類似:貪食能)とB細胞(線維芽細胞に類似:
糖やタンパク質の合成能)があると考えられるが、A型がヒアルロン酸を合成し、B型が貪食する所見もある。

変形性関節症 : 軟骨のすり減り(関節の破壊)


関節切除術

拘縮、変形の強い関節(リウマチの足部変形など)

関節授動術

拘縮に陥った関節に対し癒着の剥離、骨切除、腱・靭帯の切離や延長により関節の可動性を再建する


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主要症状・病態生理

歩行とその障害  

歩行
歩行周期を遊脚期と立脚期に分ける
立脚期は60%を、遊脚期40%、(二十支持期20%)
踵接地、足底接地、踵離床、足趾離床の順で、
遊脚期は加速期、遊脚中期、減速期の順に進行


跛行
有痛性跛行
逃避跛行:痛みのため患肢の着地時間を短くする
随意跛行:無意識に跛行する。注意されると正常に歩く
     (小児股関節結核の初期)
間欠跛行:しばらく歩くと下肢の痛みのため跛行し、
     休むことにより元にもどる下肢動脈閉塞症や、
     腰部脊柱管狭窄症でみられる。

下肢動脈閉塞症(ASO):閉塞性動脈硬化症
バイシクルテストで出る。(血管性間欠性跛行)である。

腰部脊柱管狭窄症(LSS):
歩く時に脊柱は伸展位で、脊柱管は狭くなる。(馬尾神経性跛行)
バイシクルテスト(腰部屈曲)では出ない。(神経性間欠跛行である)
※上記の二つは合併することもある。


墜下跛行
硬性墜下跛行:先天性や外傷などの下肢の短縮による
弾性墜下跛行:Trendelenburg症候陽性によるもの。
       先天性股関節脱臼、内反股、中殿筋麻痺


関節強直や筋拘縮による跛行
大腿四頭筋拘縮症:ぶん回し跛行


神経・筋障害による跛行
痙性跛行:脊損、脳疾患によりはさみ足歩行をする
失調性跛行:小脳性疾患によりみられる
小刻み跛行:Parkinson症候群にみられる歩幅の小さい歩行
麻痺性跛行:鶏歩stamping gaitなど(深腓骨神経麻痺による前脛骨筋麻痺)
動揺性跛行:進行性筋ジストロフィー症


錐体路症状
 深部反射亢進、随意運動障害、病的反射の出現

錐体外路症状 
筋緊張亢進(固縮)、以上運動出現(振戦など)


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整形外科的治療

骨の手術 その2

骨移植術

骨欠損部の補填や偽関節部の手術に用いる
移植は海綿骨や腸骨から採取されることが多い。
欠損部を補填する大きな骨としては
脛骨片や腓骨骨幹が用いられる。
骨欠損の大きい部位では血管付き骨移植を用いる(腓骨)



骨延長術

先天性奇形などによる下肢短縮に対して、
1?/1日の割合(創外固定器を用いて)延ばす。
骨は理論上何センチでもOKだが、神経は伸びない。


骨掻破術

病巣を掻爬する手術であり、骨髄炎や良性骨腫瘍に行われる


骨切除術

悪性骨腫瘍などに対しては正常な組織を含めて、
一塊として切除する広範切除術を行う


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主要症状・病態生理

神経と運動器の主要症状とその病態


瞳孔異常

Horner症候群
症候: 縮瞳、眼裂狭小、眼球陥没、同側顔面発汗障害を呈する
原因: 頸部交感神経系障害、頸髄損傷、脳幹部障害などで生じる
Argyll robertsom
縮瞳体交反射消失。神経梅毒、脳腫瘍、糖尿病、多発性硬化症など
Adie症候群
一側の瞳孔強直と、下肢の腱反射消失との合併をいう。原因不明



髄膜刺激症状

項部硬直
Kernig徴候
仰臥位で膝を直角に屈曲させた後、
膝を受動的に伸展させると膝屈筋の疼痛、抵抗、伸展制限が発生する
Brudzinski徴候
頸部の前屈により両下肢が屈曲する



筋萎縮
運動ニューロン疾患、筋疾患の萎縮: かなりの筋力低下を伴う
廃用性萎縮、系統疾患による萎縮、加齢性萎縮: かなりの筋力が保たれている


筋緊張異常
痙縮spasticity
錐体路障害で、わずかな筋伸展刺激で筋収縮が生じるようになった状態
Golgi腱受容器の抑制によって起こる現象を折りたたみナイフ現象という


固縮rigidity
大脳基底核などの障害によって四肢の緊張が持続する。
伸展に対しても持続的抵抗(歯車現象)を示す


反射異常
バビンスキー反射: 足底部を踵外側から前方にこすると、母指の背屈と他肢の開排が生じる現象で、錐体路障害に特徴的
Hoffmann反射 : 中指の爪をはじき、母指が屈曲するか否かを見る

運動麻痺
片麻痺、単麻痺、両麻痺、対麻痺、四肢麻痺、交叉性片麻痺などがある

不随意運動
振戦、アテトーゼ、舞踏病、バリズム、ジストニア、ミオクローヌスなど

運動失調
脊髄後索性、大脳性、小脳性、迷路性のものがある


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整形外科的治療

骨の手術 その1

骨接合術
骨折や骨切り術後に行われる。
大きくは髄内釘と、プレート固定に分かれる。
最近は長所をとった髄内プレートが出来た。


髄内釘

メリット
リーマーでねじ込めば良い
正確な整復は必要ない
一般的にプレート固定より固定力が強い
荷重整復していく(早期リハが出来る)
適応は下肢

デメリット
回旋変形を起こしやすい


固定法
Kuntscher nail Ender nail
Rushピン、ガンマネイル(γnail)など

プレート固定
メリット
見た目がきれい
上肢のOpeに向いている(手首のコーレスFxなど)

デメリット
安定性に欠ける
下肢の場合仮骨が出来るまでは荷重できない
正確な整復を要する
骨膜をはがさないといけない

固定法
AOプレート Kirschner鋼線
Tension band法:肘や膝蓋骨
CHS法(compression hip screw )

創外固定
(バラバラに骨折した際にスクリューを刺し固定する)


骨切り術

骨の彎曲の矯正、関節の適合性が悪い場合
(荷重面の変更・膝股肘)

Salter手術 先天性股関節脱臼、臼蓋形成不全
整復が上手くいかなかった時や
       適合性が得られなかったとき
(6~10歳に行う)

Chiari手術: 
変形性股関節症、臼蓋形成不全(成人に行う)

RAO(寛骨臼回転骨切り術:)
:寛骨臼をくり抜き移動する日本でしか行われていない

大腿骨骨頭回転切り骨切り術: 
大腿骨頭壊死(成人に行う)

高位脛骨骨切り術


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整形外科的治療

腱の手術

関節リウマチ(RA): 
伸筋腱
(スワンネック、尺側偏位、
 伸筋腱のスプリットにより過伸展して滑っていく・脱臼)

透析患者の腱断裂: アキレス腱、膝蓋腱、biceps.mなど


腱縫合術

1. 断端縫合:開放創における断裂

手の屈筋腱断裂: 津下法(ループ針:適応丸い腱)

伸筋腱断裂: Kessler法(os80、st161)

皮下断裂: アキレス腱断裂

津下法、Kessler法の他に、Bunnell法、田島法、
criss-cross法がある。

2. 術後は縫合部に緊張が加わらない肢位で
固定する必要がある


腱剥離術

腱の癒着を剥離し滑動しやすくする
(すぐくっついてしまう。痛いが早期のリハが必要)


腱移植術
腱が直接縫合できないくらい欠損している場合に行う
長掌筋腱、足底筋腱などを用いる


腱移行術

神経麻痺などに対する機能回復などに行う

1Barr手術: 
総腓骨神経麻痺に対する足関節背屈機能再建術
(具体的には後頚骨筋を前方に移行して
 伸筋の力を強化する)

Steindler法: 肘屈曲機能再建
(具体的には前頚骨筋群の起始部を中枢側に移行して
 肘の屈筋とする)

腱延長術

尖足に対するアキレス腱延長術など

麻痺性尖足におけるアキレス腱
(子供にはwhite法、他にはZ字状延長)
先天性内反足における後頚骨筋の延長術
痙性麻痺に対しての筋の緊張緩和のために
(下腿三頭筋延長術)


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整形外科的治療

神経の手術

脊椎の手術

脊椎の手術:除圧と再建・固定に分けられる


除圧: 脊髄、神経が圧迫され症状が出現している時

椎間板ヘルニア摘出術(LOVE法など):
椎間板ヘルニア

椎弓形成術、椎弓切除術:
胸部脊柱管狭窄症、頚椎後縦靭帯骨化症、椎間板ヘルニア


再建・固定: 脊椎自体に変形、破壊、不安定性があるもの

固定には前方固定、後方固定、後側方固定    
 ※前方固定はプレート

Pedicle screw+骨移植:
不安定性腰椎症、腰椎分離すべり症、腰椎腫瘍

Harrington法、Luque法、Cotrel-Dubousset法:側彎症

※骨を植えた後、2wで癒合し、
 今は金具を入れるので3wで退院できるが、
 昔は3ヶ月かかっていた。


脊髄の手術
椎弓切除後、腫瘍摘出し必要なら再建まで行う
脊髄腫瘍: 硬膜外腫瘍、硬膜内髄外腫瘍、髄内腫瘍
MIcorosurgery(顕微鏡手術)の登場により
高度な治療が可能となった


末梢神経の手術

1.神経剥離術: 
末梢神経が周囲瘢痕と癒着または絞扼され麻痺がある時に
瘢痕を切除して圧迫を解除する方法

2. 神経縫合術:
新鮮外傷で神経の完全遮断があり、断端の引き寄せが無理なく出来て、感染の危険性がないと判断できる場合には1次縫合の適応。完全遮断が不明な場合は、損傷後3~6ヶ月間経過をみて、麻痺回復の徴候がない場合に縫合手術が行われるmicrosurgeryでのOpe、0.3mmまで縫えるといわれる。技術を要する。上手く縫えなかった時には神経腫が出来てジンジンとTinel徴候が出る。

3.神経移行術:
Kingの手術
(肘部管症候群、尺骨神経麻痺で骨膜をはがし尺骨神経を前方に移行する手術として有名)また、骨を削る時はKing変法という。他、腕神経叢損傷に対する肋間神経移行術もある

4.神経移植術: 
神経の欠損が大きく縫合不能な神経断裂に行う(cable glaft)自家神経移植を行う。腓腹神経、内・外側前腕皮神経などの皮神経が用いられる


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整形外科的治療

手術、外傷患者管理の基礎


外科的侵襲に対する反応

内分泌系の反応
脳下垂体-副腎系に属するホルモン、
交感神経性ホルモンなどの分泌亢進

水・電解質の変動
細胞外液量が低下する
→細胞外液類似組成の輸液(乳酸加リンゲルなど)を
 要する
侵襲時にはタンパク質異化に伴う細胞内のカリウムの細胞外への游出、アルドステロンの分泌亢進(カリウム排出促進)のため、腎機能が正常であれば、カリウムは尿中に大量に失われる。そして、細胞内にはナトリウムが入り、低ナトリウム血症が増強する。→侵襲が去り、利尿がおこれば正常化


免疫系の反応
循環不全により細網内皮系の機能抑制し、
免疫機構低下。全身状態悪化となる

ショック

手術時の体位、肢位


観血的治療(手術)

術前チェック: 
患者状態の評価、術式決定、インフォームドコンセント

手術: 
適切な手術、麻酔も含めた術中の管理(モニターなどの利用)

術後: 
全身状態、局所状態のチェック、異常出血は? 
神経障害は? 感染は?


ドレーンは通常術後2~3日で抜去(逆向性感染の危険性)
通常72時間以内。


鏡視下手術
関節鏡(膝、肩など)、内視鏡(脊椎など)、
顕微鏡(四肢再接着など)を用いて手術を行いう。
最近進歩が激しい。
最小の侵襲で最大の効果を期待、顕微鏡では正確な操作が可能
患者にとっては負担が軽く、日帰り手術も可能となったが術者は熟練が必要


その他

輸血について

多家血輸血と自己輸血がある。
可能なら自己血輸血が望ましい。
400ml/1週間として3週間貯血。整形では多用
他家血輸血は感染(肝炎、エイズなど)
移植片対宿主病(GVHD)の危険性がある。
(免疫が異物と認識して血を攻撃する。)


麻酔中の悪性高熱傷
麻酔中に40℃以上の体温上昇が起こり、
対応が遅れると致命傷になる(半分ぐらい亡くなる)
家族性に発症しやすい
治療は対症療法(氷をガンガンかける、)


術中、術後に生じる血栓、塞栓症
下肢に出来た血栓が肺に飛ぶ
骨関節の手術で生じやすい肺塞栓症は致命率が非常に高い
(エコノミー症候群)最近では術前に予防的処置が行われる。


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