骨折のリハビリ・症状・治療など整形外科学の勉強ブログ>2010年02月

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神経・運動器疾患総論

脊椎周囲靭帯骨化症とは


後縦靭帯骨化症(OPLL)→遺伝子が関与
日本、台湾東南アジア系人種に多い

頚椎に最も多い:
腰椎は馬尾なので骨化しても症状でにくい。
遺伝子因果関係が証明されている
重度になると脊髄・神経根圧迫症状を呈す
(頚椎に出来た時は脊髄症状Myelopathyが出る)
中年以降の男性に多い
治療は保存的治療(頚部牽引、安静固定)無効の場合、
除圧術(前方あるいは後方:椎弓を切除して除圧)


黄色靭帯骨化症(OYL、OLF)
椎弓間に張る横靭帯が骨化し中位胸椎から上位胸椎に多発


強直性脊椎骨増殖法(ASH、Forestier病)
傍脊椎軟部組織の骨化により脊椎は強直化し、
仙腸関節や椎間関節もおかされる。
全身靭帯、件などの付着部骨化もみられる


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神経・運動器疾患総論

椎間板ヘルニアとは


頚椎椎間板ヘルニアとは 
30歳代以降に多い(軽いから腰よりピークが遅い)
C5-6、C6-7、C4-5の順に多い。
(:前後屈の可動域が大きいため)側方ヘルニア(Radiculopathy)では神経根圧迫症状を、
後側方ヘルニアでは神経根・脊髄圧迫症状を、
後方ヘルニア(Myelopathy)では脊髄圧迫症状を呈する

症状と行為別診断(神経根障害):
障害される神経根に相応する疼痛、筋力低下、腱反射低下、
知覚異常を示す(高位診断に重要)


疼痛誘発テスト(神経根症の診断)

Spurlingテスト  
頭部を患側に側屈、後屈させ、頭部を下方に圧迫すると椎間孔が狭窄するため患側上肢に疼痛、しびれ感が放散する頚椎伸展を加えるとさらに著名な放散痛を訴える

Jacksonテスト
Spurlingテストと似てるが回旋を加えずに
頚椎伸展位にて圧迫を加える方法。
または頭部を健側に他動的に側屈させながら肩を押し下げる

Eatonテスト
上肢を牽引する。
神経根が引っ張られて神経根症状が出てく)

いずれのテストにおいても
圧迫あるいは伸展された神経根に
ヘルニアなどの圧迫性障害が存在する時、
同神経根に沿う放散痛が生じる

治療:
臥位安静、頚椎牽引やカラー固定を行い
(薬物療法も。また、持続的硬膜外チュービングも有効)
効果不十分の場合は椎間板摘出手術
(前方除圧固定、後方除圧)を行う





腰椎椎間板ヘルニアとは

20歳代男子に好発(ピークは10台後半)
L4-5、次いでL5-S1間に多い
一般に腰椎椎間板ヘルニアではヘルニア脱出高位より1つ下位の椎間孔より出る神経根が侵されることが多い。



椎間板障害

Radiculopathy神経根症状 
 ヘルニアが神経根を圧迫(側方ヘルニア)

⇒一側の肩甲骨周辺の疼痛、上肢へ放散する疼痛、
前腕や手指のしびれと感覚障害、脱力、筋萎縮、
筋の線維性攣縮などを認める高位を推定することが可能

Myelopathy脊髄症状 
ヘルニアが脊髄を圧迫(後方ヘルニア)

⇒感覚障害は手指、手掌全体に及ぶしびれ感が主体。
さらに体幹、四肢にも広がる。書字、更衣、食事動作などの
手指巧緻動作を訴える。
下肢痙性麻痺では、階段下降時に手すりを必要とする、
走れない、ジャンプできないなどが特徴的。排尿不全、
頻尿を自覚することも少なくない

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神経・運動器疾患総論

化膿性脊椎炎とは

中高年に比較的多い(医原性、血行性による感染)
急性発症では激痛、発熱、不撓性など激しい症状を示す
CRP炎症反応(↑)、白血球(↑)、好中球(↑)
慢性に発症するものもある
罹患椎体は1-2個で結核のように多椎体にわたることはない

X線所見:
初期には結核と同じように骨萎縮(同じく椎体終板から)
骨破壊、椎間板の狭小化を示すが、
数ヵ月後には骨の破壊、進行すると骨吸収、
著名な骨形成・硬化像が現れる。
椎間板と骨癒合する時がある。
骨新生があるため、骨棘を形成する。
(圧迫Frでも同じく骨棘形成)

特徴として、麻酔が効かないぐらいの激痛がある。

治療:
安静、コルセット、化学療法、進行例では病巣掻破、
骨移植(MRSAに注意)



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神経・運動器疾患総論

結核性脊椎炎・脊椎カリエスとは


近年、脊椎カリエスは非常に減少した。
(肺などから結核菌が血行感染する脊椎感染症は増加傾向)

症状:
運動痛、棘突起の圧痛、不撓性で始まる。
やがて沈下腫瘍(冷膿腫)や
椎体破壊による亀背形成がみられる
腰椎カリエスでは腸骨窩腫瘍を生じやすい
冷膿腫が気付かないうちに腸腰筋内を下行して巨大化する。(流注膿腫ともいう)Xpでは腸腰筋をみる。
前縦靭帯にも膿瘍を形成する。MRIは分かりやすい
亀背や肉芽で脊髄腫瘍をきたすことがある。(Pott麻痺)
胸椎部に多い



X線所見

初期症状
骨萎縮、椎間板の狭小化
⇒結核病変は血管増生を伴わないため
局所熱感、著しい疼痛、拍動性の痛みなどの
急性症状を示さない。
また、椎間板新生は早期に起こるが骨新生なし。
早期発見は難しい。(骨腫瘍でも同じく骨新生が見られない)

進行期
多椎体の破壊(椎体終板から破壊される)
吸収、腫瘍形成。多椎体に及ぶ

治癒期
椎体の癒合、亀背形成
検査所見では結核と同じ
赤沈亢進、微熱、ツべルクリン反応、疼痛は軽い



特徴
中高年に多く、微熱が続き、痛みが無い、でも、背中が前後屈出来ない(板状硬)。さらにツベルクリン反応(+)

治療
安静、コルセット(変形予防)、
化学療法(リファンピシン、塩酸エタンブトール、
イソニアジド、ピラジナミド、ストレプトマイシン)
進行例では手術による(徹底的な廓清)掻爬(そうは)・固定術。

※転位の種類
血行性・リンパ行性・消化管内行性がある。(結核は血行性)

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神経・運動器疾患総論

脊椎側湾症の治療


X線所見によりCobb angleをみる
骨年齢を考えながら選択する
15歳以下なら30?50°では装具を選択する
18歳以上なら装具はNG!Opeを考慮する
判断は骨成長
(リスターサインにおいて4or5の段階では
 装具は適応外!)
*軽度のものは、経過観察、装具装着
(milwaukee blace、boston braceなど)
*重度のものは矯正医での脊椎固定術
(harrington rodなど)が行われる
*今は、Cobb angleが50°以上のときは
 ペディクルスクリュー法としてISOLA法やCD法がある



円背・亀背
どちらとも胸椎後彎が増強したもので、
円背は骨粗鬆症に起こりやすく、
亀背は圧迫Frや脊椎カリエス、Scheuermann病に起こりやすい。


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神経・運動器疾患総論

脊柱側弯症とは


大きく2つに分けることが出来る。

機能性側彎症 
椎体自体の形状変化を伴わない単なる脊柱の
側方湾曲を示した状態を総称する。
これは側彎の原因となっている因子を解決すれば
側彎は消失ないし軽減する。
代表として、疼痛性側彎と、代償性側彎がある。

*ヘルニアの痛みから(疼痛性)
*骨盤が傾いている
(足の大腿骨Frによる脚長差:代償性)


構築形側彎症 
単純X線像において以下の3つの存在が必要条件となる。

自家矯正が完全には出来ない側方湾曲の存在
椎体の楔状変形
椎体の凸方向へのねじれの存在。

多くは成長期に発見され、
生長期間中に進行する可能性がある。
大多数は原因不明の突発性側彎症である
背骨に原因がある。
半椎Hemibertebra 生まれつき骨が曲がっている
(先天性側彎症)



狭義の脊柱側弯症(構築形側彎症)分類

先天性側彎症
生まれつき脊椎、肋骨の奇形によるもの
(半椎、楔状椎、扁平性椎弓、椎体癒合、肋骨奇形など)
進行性である場合が多い。
特に半椎と対側の癒合椎がある場合は予後不良である

後天性側彎症  症候性側彎症・麻痺性側彎
特発性が最も多く、
次いでポリオや筋ジストロフィー等神経疾患に伴うものやMarfan症候群、神経線維腫症など先天性異常によるものがある。側彎進行が早く、成長終了後にも憎悪する。

神経線維腫症側彎 
レックリングハウゼン病による脊柱側彎で
皮膚に多数のカフェオレ斑を伴い
neurofibromaを示す遺伝性疾患である。


原因と種類

特発性側彎症

乳幼児型、幼児型、思春期型があるが、
思春期型が最も多く、代表的なものである。
全側彎小の70~80%をしめている

思春期型:growth spurt時期の10歳以上から成長停止まで
20°ぐらいまでは経過観察とする。
女>男、右胸椎側彎症が多い、成長終了とともに、
側彎の増強はほぼ停止する
(小児側彎では男児に多く、左凸が多い)


乳幼児側彎症
3歳未満に発症男児に多く左凸側彎が多い
自然に寛解する場合があるが急速に進行する場合もある


若年型側弯症
3?10歳までの間に発症する。性差は無い。
左胸椎側彎が多い。一般に急

速に進行するので注意を要する


思春期型側彎症
11歳以上の思春期に発症する側彎症であり、
最も多い。右凸胸椎側彎の頻度が高く、
85%が女子である。
成長完了とともに進行は停止するが妊娠によって
憎悪する症例もある


胸椎側彎症では胸椎回旋に伴う肋骨の後方隆起が出現する
(肋骨隆起Rib hump)前屈位で特に目立つ。
 骨盤隆起(illiac hump)もみられる。
 他にねじれをみるのもある


成長は骨年齢を指標にする(手根骨、腸骨)
Risser sign:成熟度が5段階に分類


*彎曲の角度でX線上、
 Cobb法など
(上下の終椎と頂椎間にラインを引いて角度を測る)

*成長期には、
 装具による変形矯正および矯正位保持が行われる。
 milwaukee braceが主に使用されていたが、
 現在ではBoston braceに代表されるunderarm braceが
 使用されている原則骨成長完了まで装着する。

*変形が高度で進行性のものには、矯正位での脊椎固定術、
  現在ではCotrel-Dubousett法、
I SOLAなど多椎固定が可能な固定術が行われる。
生活に対しての問題が出てくるのは50~60°
(心肺機能に影響の恐れあり、手術考慮)である。
見かけの問題としては10°20°ではよく見ないと分からない。30°を超えると分かる。
思春期でいかに進行を遅らせるかが大事である
⇒?の装具が重要となる


補足 少しでも進行を遅らせるために
体幹の回旋をするなどして筋肉のバランスを整えることも重要となる


治療については次回…

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神経・運動器疾患総論

脊椎形成異常とは


Klippel-feil症候群(クリッペル・フェイユ)
頚椎の数の異常、変形、癒合などを伴う奇形
徴候
(?短頭、?項部頭髪の生え際の低位、?頚椎運動制限)
Sprengel変形、先天性側彎などの異常を合併する


頭蓋底陥入症
軸椎(C2)歯突起が大後頭孔内へ陥入し、小脳、延髄、脊髄の圧迫症状を呈するもの


Arnold-chiari症候群(アーノルドキアリ)
小脳、橋、延髄が脊柱管内に落ち込んでいる奇形をいう
小脳症状、脳幹圧迫症状のほかに、
髄液循環障害による水頭症や脊髄空洞症が合併する


扁平頭蓋底
Basal angle(角NTB)通常は115~140°だが、
大きく頭蓋底が扁平化しているもの


後頭骨・環椎癒合
環椎(C1)が後頭骨や頭蓋底と癒合しているもの

os odontoideum
軸椎の歯突起核が、成人になっても骨性癒合しないもの
軽度な外力でC1~2間の脱臼が生じることがある


※他の環軸の疾患

脊椎骨端異形成症(SED)
(spondyloepiphyseal dysplasia congenita:SEDC)
脊椎の変形と骨端軟骨の障害(バランスの良い小人さん)
脊椎の変形によって体幹が短縮し、
四肢は体幹に比例して長くなる
常染色体優生遺伝を呈する
大腿骨近位骨端核の出現の遅れが著明
(股関節脱臼の放置例と見誤ることがある)
知能は正常、運動発達も良好である
軸椎歯突起形成不全もあるため、
圧迫性脊髄麻痺の発生には気をつけなければならない

ダウン症
⇒歯突起骨、歯突起異形成を伴う
(歯突起骨折後の偽関節との鑑別は難)

アーノルドキアリ
⇒小脳、橋、延髄が脊柱管内に落ち込んでいる奇形をいい、脊髄空洞症を合併する

オスオドントデューム
⇒歯突起骨、歯突起異形成をいい、
歯突起が軸椎椎体から離れたものが歯突起骨である

上記のダウン症と同じ


二分脊髄とは
椎弓癒合不全により生じる奇形であり、
脊椎披裂とも呼ばれる
髄膜の脱出を伴うもの(髄膜瘤)や、
脊髄・髄膜の脱出を伴うもの(脊髄髄膜瘤)などのように
神経組織や皮膚の異常を伴うものもある。
【感染の恐れがある】
髄膜膨隆には水頭症がしばしば合併する
臨床的に無症状の椎弓癒合不全を浅在性脊髄披裂といい、
第1仙椎や第5腰椎に多い

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神経・運動器疾患総論

神経病性関節症とは(シャルコー関節)


原因
中枢神経や末梢神経の疾患に伴う高度の
関節破壊を主症状とした関節疾患(感覚がない)
知覚神経と関節固有受容器の障害のため、
関節が無節度の運動によって破壊する
脊髄癆、脊髄空洞症が原因となる。
他に、糖尿病性疾患
(末梢の血管が侵されるため末梢の関節に起きる)
ステロイド性でも起こる

病理
関節の著しい破壊が特徴である。
関節内に大量の骨軟骨片を含む

症状
関節の腫脹、関節液の貯留、関節動揺性、
などが主症状で、疼痛は少ない
レントゲン上で高度の関節の破壊、
多数の関節遊離体を認める

治療
治療は難しい。装具装着、関節固定術(良肢位保持)、遊離体摘出などを行う



血友病性関節症とは

病理
繰り返しの関節内出血によりおこる関節症
滑膜の増殖が著明、滑膜性ヘモジデリン沈着.
滑膜下層は肥厚,線維化

症候
膝、足関節に好発
血腫の刺激で骨萎縮が生じ、骨端部が肥大するのが特徴的。進行すると関節裂隙の狭小化、
軟骨、骨の破壊、反応性硬化などが現れる
最近は凝固因子を自宅で注射するhome infusionが
積極的に行われるようになり、関節は絵画軽減した

治療
凝固因子補充療法、装具固定。重症例には滑膜切除、
人工関節置換術



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神経・運動器疾患総論

滑膜炎・関節炎とは


一般的事項
滑膜の炎症により関節の腫脹、
関節液の貯留をきたし、
関節痛、可動域制限、運動時痛がみられる
化膿性関節炎ではさらに発赤、熱感が見られる
関節痛、可動域制限、運動痛がみられる

原因
外傷(捻挫、骨折)、感染、膠原病、
関節リウマチ、代謝産物(痛風)など

治療
安静、免荷、薬物療法、局所冷却、穿刺排液、手術など

関節液
滑膜のB型細胞より分泌されたヒアルロン酸と、
滑膜より産生された水分、蛋白、塩類、
関節構成体の代謝産物からなる
滑膜約3ml
滑膜上皮は貪食能をもつA細胞と線維芽細胞に類似した
B細胞(ヒアルロン酸を分泌する)からなる
多くの神経と血管が分布している



石灰沈着性滑液包炎 
肩関節腱板炎:血流が豊富なためope時出血が多い
カルシウム結晶が関節近傍の滑液包に沈着し
突然激痛を生じる
原因不明であるが、肩関節や股関節に好発する
(切開はX線で確認可能)

治療:
石化吸引、ステロイド注射、鎮痛剤内服
急性期を過ぎるとリハビリも有用である

棘上筋と大結節の付着部に(棘下筋腱も)多い。
Painful arc sign:腱板断裂やインピンジメントでは外転、60~120°で運動痛を生じることが多い。
人工透析の患者さんでは、筋と腱の付着部が弱くなり腱断裂も見られる(中年の女性に多い他にも
腎性骨ジストロフィー、結晶沈着症、
透析アミロイドーシス


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神経・運動器疾患総論

離断性骨軟骨炎(野球肘)とは:少年に多い


病理
原因は不明であるが、
関節軟骨と軟骨下海綿骨の一部が変性壊死に陥り
関節面より剥離して、関節障害をおこしたもの。
微小外傷によると考える人が多い。
骨片が完全に離解し、脱落すると関節遊離体となる
(関節ねずみ)
男性に多く、膝、肘関節に多い
橈骨頭に接する上腕骨小頭に起こる。(内側)
他にも、スナップのPは屈筋腱により内側上顆がはがれる


診察
X線写真とあるが、MRI、骨シンチがより診断しやすい

治療
初期(透亮期)は安静、免荷で修復が期待できる。
進行したものは骨片摘出、骨移植を行う

遊離期には遊離体が関節面に挟まって
激痛とともに動かせなくなる嵌頓(locking)症状も起こる
本症は予防が大切であり、小学生では投球数を
週に200球以下にすることが勧められている
野球肘と呼ばれるものは少年では離断性骨軟骨炎が多いが、
成人では内側側副靭帯の損傷が重要である


上腕骨外側上顆炎:テニス肘
(バックハンドテニス肘とも呼ばれる)
手関節の伸筋(特に短橈側手根伸筋)で対抗しようとして
この筋の微小断裂を生じると考えられている。
症状は肘ないし前腕の橈側に生じる痛みである。
外側上顆に痛みが出るが、
肘関節そのものには運動痛や機能障害はない


上腕骨内側上顆炎:ゴルフ肘
フォアハンドテニス肘とも呼ばれる
(回内+急速な掌屈による)


膝の離断性骨軟骨炎では、大腿骨内側顆が85%と多く、
大腿骨外側顆は13%。他に膝蓋骨、大腿骨膝蓋面も時に起こる。骨軟骨骨折との鑑別が必要になる。
一般に骨軟骨骨折は膝蓋骨または、
大腿骨外側顆前方部に生じやすく、関節血症を伴う



その他の骨壊死

減圧症候群
減圧下で血液中の窒素がガス化して血管を閉塞する
大腿骨骨頭に多い。上腕骨にも起こる(
塞栓による硬化像が現れる)

外傷性骨壊死
舟状骨骨折では、中枢側は血行不良で、
中枢骨片がしばしば壊死に陥る
大腿骨頚部骨折では、血流の途絶した大腿骨頭に
壊死が生じることが少なくない
距骨の骨折では、距骨体部の骨壊死が発生しやすい

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